[案情]

原告：周彪、周兰。

被告：中国人寿保险股份有限公司仪征支公司(以下简称中国人寿)。

原告周彪、周兰诉称：两人是夫妻关系，系周磊的父母。2008年9月1日，周彪为周磊向中国人寿投保补充医疗保险，保险期间为1年。在保险期间，周磊因病住院治疗，中国人寿应赔付19608元，但中国人寿拒绝赔付；2009年9月1日，周彪为周磊向中国人寿继续投保补充医疗保险，保险期间为1年。2010年1月20日，周磊因疾病死亡，中国人寿应赔付15000元，中国人寿也未赔付。故请求法院判令中国人寿赔付保险理赔款34608元，并承担本案诉讼费用。

被告中国人寿辩称：周彪为周磊在我公司投保学生补充医疗保险是事实，但保险合同中已明确约定，被保险人如在保险合同生效前已患有某种疾病，则因该种疾病而死亡或者支付医疗费用的，保险人不负给付保险金责任。周彪、周兰诉请所涉的第三份保险期间内，被保险人因鞍区混合型恶性生殖细胞肿瘤(以下简称细胞瘤)继续治疗发生的费用，以及第四份保险期间内，被保险人因细胞瘤死亡的保险金，根据保险条款约定，属于免责情形。中国人寿曾向周彪明确说明免责条款的规定，故被告不应承担理赔义务，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。

仪征市人民法院经审理查明：周彪、周兰系周磊的父母。2006年、2007年，周彪为周磊向中国人寿投保学生平安保险；2008年、2009年，周彪为周磊向中国人寿投保补充医疗保险(学生)。保险责任条款中载明：已参加城镇居民医疗保险的，对被保险人累计发生并支出的、符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的住院医疗费用，保险人在扣除当地基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分，对其余额按约定的给付比例90％给付住院医疗保险金；责任免除条款中载明：因被保险人在本附加合同生效前的未治愈疾病造成被保险人死亡、残疾或者支出医疗费用的，保险人不承担给付保险金的责任。

2007年7月至9月，周磊患细胞瘤住院治疗2次，医疗费用为56745.39元，中国人寿于2008年2月1日向周彪支付保险金3万元。2007年11月至2008年8月，周磊因细胞瘤住院治疗8次，医疗费用为48616元，仪征市城镇居民医疗保险机构报销了19228.38元。2009年3月20日，周彪与中国人寿订立理赔协议书，由中国人寿向周彪支付保险金1.8万元。2008年9月至2009年8月，周磊因细胞瘤住院治疗6次，医疗费用为42091.60元，仪征市城镇居民医疗保险机构报销了16062.62元。2009年10月9日，周彪向中国人寿申请理赔，中国人寿于2009年10月26日发出拒绝给付保险金通知书。2010年1月20日，周磊因细胞瘤死亡。

2008年1月25日，中国人寿在向周彪第一次理赔过程中，对周彪进行了理赔调查，并作了笔录，载明中国人寿已向周彪明确告知保险条款中责任免除的相关规定，包括被保险人投保前所患未治愈疾病造成被保险人死亡、残疾或者支出医疗费用的，保险人不承担给付保险金责任的免责情形。周彪表示执行合同约定。

[审判]

江苏省仪征市人民法院经审理认为，保险合同是一种射幸合同，以可能而不确定的事故或危险的发生为前提和条件，要求保险人对已经发生的事故承担保险责任不符合订立保险合同的目的。周彪、周兰要求中国人寿赔付保险理赔款34608元，因该费用是因周磊所患未治愈的细胞瘤所产生，属于保险合同中约定的免责条款情形。中国人寿所提供的调查笔录等证据能够证实中国人寿对免责条款已履行了明确说明义务，故对原告的诉讼请求不予支持。据此，依照保险法第十四条，民事诉讼法第一百二十条第一款，第一百四十二条之规定，法院判决驳回原告周彪、周兰的诉讼请求。案件受理费665元，依法减半收取332.5元，由原告负担。

宣判后，周彪、周兰不服一审判决，向扬州市中级人民法院提起上诉称：1、被上诉人中国人寿并没有向上诉人履行免责条款的告知义务；2、在前两份保险理赔时，被上诉人中国人寿已得知周磊病情，却继续接受周彪为周磊投保，应当承担保险责任。故请求二审法院依法作出公正判决。

被上诉人中国人寿答辩称：1、被上诉人已对保险合同约定的免责情形履行了告知义务。2008年1月25日，被上诉人向上诉人进行理赔调查时，已明确告知其保险条款中责任免除的相关规定，包括因被保险人投保前所患未冶愈疾病造成被保险人死亡、残疾或者支出医疗费用的，保险人不承担给付保险金责任的免责情形，上诉人对涉案保险合同条款及其中免责情形已熟悉知晓。2、上诉人所称被上诉人在明知被保险人身体状况的情况下，仍予以承保，故应承担保险责任，没有事实和法律依据。保险条款约定的免责情形有多种，其中虽约定，被保险人在保险合同生效前已患有某种疾病，则因该疾病死亡或支出医疗费用，保险人不负给付保险金责任。但这不意味着保险人自此就必须拒绝上诉人继续购买该保险，如保险期间被保险人因患有其他疾病或遭受意外，仍有权要求保险人予以赔付。故请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。

二审法院经审理查明，一审法院认定的基本事实无出入，依法予以确认。

二审法院认为，被上诉人中国人寿不应承担向上诉人周彪、周兰支付保险金34608元的保险责任。具体理由：一、本案应认定被上诉人中国人寿已就涉案保险合同相关的免责条款履行了明确说明的义务。根据保险法的规定，保险人在与投保人订立保险合同之前或订立保险合同之时应当就合同中的免责条款向投保人履行明确说明的义务，其目的在于使投保人知晓有关免责条款的真实含义和法律后果。本案中，2006年、2007年的学生平安保险和2008年、2009年的补充医疗保险(学生)，虽然在保险合同的名称和具体条款方面有所调整，但通过对比可以看出，上述两种保险其实质属于同类保险合同，免责条款中均含有被保险人因投保前或附加合同生效前所患未治愈疾病，造成被保险人死亡、残疾或者支出医疗费用的，保险人不承担给付保险金责任的约定。2008年1月25日，中国人寿在向周彪第一次理赔前，对周彪进行了专门调查，笔录表明中国人寿已就保险合同中的上述免责条款履行了明确说明的义务。二审法院认为，保险人与同一投保人再次或多次订立同类保险合同的，如保险人有证据证明其以前曾就相关的免责条款向投保人作过明确说明的，应视为保险人对此后所订立的同类保险合同中的相关免责条款已履行了明确说明的义务。因此，本案应认定被上诉人中国人寿已就涉案保险合同相关的免责条款履行了明确说明的义务，上诉人周彪理应知晓该免责条款的真实含义和法律后果。本案被保险人周磊2007年即患细胞瘤，2008年9月至2009年8月，又因该疾病多次住院治疗并产生医疗费用，虽周彪以此向中国人寿主张理赔，但因符合保险合同中有关免责情形的约定，故被上诉人中国人寿不应承担本案的保险责任。二、关于上诉人周彪、周兰所称，在前两份保险理赔时，中国人寿已得知周磊病情，却继续接受周彪为周磊投保，应当承担保险责任的理由。二审法院认为，保险合同为射幸合同，通常合同约定有多种保险责任情形，且保险责任情形是否发生具有不确定性。虽然本案被保险人周磊因投保前未治愈疾病(细胞瘤)所产生的医疗费用，符合免责情形的约定，保险人不应承担保险责任，但本案保险合同除约定的免责情形外，保险责任情形还包括许多不确定的其他疾病或意外，如发生其他保险责任情形，保险人仍应承担保险责任。本案中，虽中国人寿和周彪明知被保险人周磊在2008年、2009年投保前即患有细胞瘤，但周彪仍可继续投保，中国人寿也无须拒绝其投保。如投保后，被保险人在保险期间内，因另患有其他疾病(非细胞瘤)或遭受意外，符合保险合同约定的保险责任情形，则中国人寿仍应承担赔付保险金的责任。本案并不能因为中国人寿继续接受周彪为周磊投保，就应当承担保险责任，故对上诉人周彪、周兰的该上诉理由不予采信。综上，二审法院认为，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决并无不当，依法应予维持。上诉人周彪，周兰的上诉理由因无充分的事实和法律依据，不予采信。据此，依照民事诉讼法第一百五十三条第一款第(一)项之规定，二审法院判决驳回上诉，维持原判。二审案件受理费665元，由上诉人周彪、周兰负担。

[评析]

本案的主要争议焦点是保险人对保险合同中的有关免责条款是否尽到了明确说明的义务。

一、保险人说明义务的含义及其法律规制

所谓保险人说明义务，又称醒意义务，是指保险人在保险合同订立过程中，依法承担的将保险合同条款向投保人进行说明的义务。说明义务的法理基础主要是最大诚信原则和附和合同的要求。我国1995年的保险法从法律层面上明确规定了保险人应履行说明义务；2002年修改保险法时，对保险人的说明义务未作变动。2009年修订的保险法对保险人说明义务的规定从形式到内容均进行了修改，其第十七条规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款(以下统一表述为免责条款)，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。该规定将保险人的说明义务分为两种：一是对格式条款的一般说明义务；二是对免责条款的明确说明义务。从该规定可以看出，保险人的说明义务是先合同义务，也是法定义务。因对免责条款未履行明确说明义务的法律后果是该条款不发生法律效力，因此司法实践中，保险人是否履行了明确说明义务往往成为双方当事人争议的焦点。

二、明确说明义务的实质要求及其举证责任

司法实践中，如何判定保险人履行了明确说明义务，存在一个判断标准问题，理论上存在形式判断标准和实质判断标准之分。所谓形式判断标准，是以保险人说明义务的履行方式和履行形式进行判断；所谓实质判断标准，是以投保人对免责条款真实含义的实际理解为标准进行判断。2000年最高人民法院法研[2000]5号《关于对保险法第十七条规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复》(以下简称《答复》)对“明确说明”如何理解进行了解释。《答复》指出：“明确说明”是指保险人在与投保人订立保险合同之前或者订立保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。《答复》对明确说明义务的履行时间、履行方式，履行程度给予了明确的解释，2009年修订的保险法对明确说明义务的规定与其精神是一致的。通过《答复》的解释可以看出，我国对明确说明义务采用的是实质判断标准，其实质要求就是，通过保险人向投保人履行明确说明义务，将有关免责条款的概念、内容及其法律后果向投保人进行解释和说明，使投保人能够准确理解免责条款的真实含义和法律后果，从而使得投保人能够基于自己的真实意思表示与保险人订立保险合同，避免其在缔约地位上实质的不平等，以公平保护其合法权益。

既然保险法规定明确说明义务是保险人的法定义务，那么，根据“谁主张，谁举证”的证据规则，保险人要证明其履行了明确说明义务，应对此承担举证责任。

三、本案(同类保险合同中)保险人对免责条款明确说明义务的认定

关于相同当事人再次或多次订立相同或同类保险合同时，保险人明确说明义务的认定问题，实务中存在分歧。一种观点认为，较之首次订立保险合同而言，保险人的明确说明义务可以适当减轻，但不得免除；另一种观点认为，如保险人在首次或之前订立保险合同过程中，已对免责条款向投保人作过明确说明的，在之后订立相同或同类保险合同时，保险人的明确说明义务可以免除，视为已履行。笔者认为，认定保险人是否履行了明确说明义务，应审查其是否达到了明确说明义务的实质要求，即保险人在与投保人订立保险合同之前或者订立保险合同之时，其是否对有关免责条款向投保人作出过解释和说明，投保人是否已理解免责条款的真实含义和法律后果。根据此要求，在相同的保险人和投保人再次或多次订立相同或同类保险合同的情况下，如保险人有证据证明其在首次或之前订立保险合同时，曾就免责条款向投保人作过明确说明的，表明投保人已理解其真实含义和法律后果，则保险人在之后与投保人再次订立相同或同类保险合同时，对其中的免责条款无需再次说明，投保人理应知晓相关免责条款的真实含义和法律后果，即达到了明确说明义务的实质要求，应认定保险人已履行了明确说明义务。因此，笔者赞同第二种观点。

本案中，补充医疗保险(学生)是学生平安保险的替代保险产品，两者均简称为“学平险”。虽然上述两种保险在保险合同的名称和具体条款方面有所调整，但通过对比分析可以看出，两者实质上属于同类保险合同，免责条款中均含有被保险人因投保前或附加合同生效前所患未治愈疾病，造成被保险人死亡、残疾或者支出医疗费用的，保险人不承担给付保险金责任的约定。

2008年1月25日，中国人寿在向周彪第一次理赔前，对周彪进行了专门调查，并作了笔录。该笔录能够证明中国人寿在理赔过程中，已就相关保险合同的免责条款向周彪进行了明确说明，周彪亦明确表示执行合同约定。由此表明，投保人周彪已理解有关免责条款的真实含义和法律后果，达到了明确说明的实质要求。虽然之后中国人寿在与周彪订立2008年、2009年保险合同的过程中，没有就有关免责条款再次向周彪履行明确说明义务，但应认定中国人寿已就涉案保险合同相关的免责条款履行了明确说明的义务。